柳州市城中區新希望小區 “7·5”高處墜落

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事故調查報告

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2021年7月5日早7點50分左右，柳州市城中區河東路10號新希望小區7號樓西南面發生一起高處墜落事故，造成2名工人受傷住院。

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??根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故的再次發生，柳州市城中區人民政府成立了柳州市城中區新希望小區 “7·5”高處墜落事故調查組，由區人民政府分管領導任組長，區政府辦、區應急局領導任副組長，成員由區政府辦、市公安局城中分局、區人社局、區住建局、區應急局、區司法局、區總工會和河東街道辦事處派員組成，開展事故調查工作，同時邀請區紀委監委參與事故調查工作?，F將調查情況報告如下：

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事故基本情況

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事發地基本情況

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事故發生地位于柳州市城中區河東路10號新希望小區7號樓西南面的小區內道路上，事發時車牌號為桂BV7775的徐工牌起重機停在該處的小區道路上，準備安裝起重機副臂起吊三名工人到7號樓16樓（約50米高）安裝外墻鋁合金線條。

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圖1 事發地及桂BV7775起重機

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圖2 事發地及BV7775起重機

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（二）工作情況和發包關系

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事發地工作內容為安裝新希望小區7號樓16樓外墻一處鋁合金線條。事發前管理小區的物業公司柳州市映鑫物業服務有限公司的經理馬大慶通過口頭約定方式將外墻鋁合金安裝服務發包給個人經營者何靈仙。何靈仙以每人400元/天的價格口頭聘請（沒有簽訂紙質合同）了三名工人（羅東、覃陸順、龔普立）來進行安裝作業；另通過口頭約定方式（沒有簽訂紙質合同）以3000元一個臺班的價格租賃了柳州市柳大機械設備租賃有限公司的一臺起重機（司機為劉志奎）來舉升三名工人到7號樓16樓計劃進行安裝作業。

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（三）事故相關單位和人員情況

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1.柳州市映鑫物業服務有限公司（以下簡稱映鑫物業公司）,新希望小區的物業管理公司。成立于1999年5月24日；注冊號：450202000000439；類型：一人有限責任公司；住所：柳州市映山街33號；法定代表人：陳井崗；注冊資本：伍拾萬圓整；營業期限：1999年05月24日至2023年01月20日；經營范圍：接受委托物業服務，委托門面出租，房屋修繕，水電維修，家政服務。（法律法規規定需經審批的經營項目，須辦理審批后方可經營）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

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2.柳州市柳大機械設備租賃有限公司（以下簡稱柳大公司）,涉事牌號為桂BV7775的起重機的所有者。成立于2015年4月23日；統一社會信用代碼：91450221340287036G；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：覃柳敏；經營范圍：機械設備租賃、工程機械租賃、建筑機械租賃、建筑機械工程租賃、農機設備租賃；陶瓷制品、電線電纜、化工產品（易燃易爆危險化學品除外）、通訊器材（除國家?？禺a品）、五金交電、高低壓電氣設備、工程機械、機電設備、工程機械配件、機械設備及配件、建筑材料（木材料除外）銷售；機械設備維修服務；土石方工程的施工（以上項目須取得資質后方可開展經營）；對公路、橋梁建設的投資，道路貨物運輸；吊車配件銷售；吊裝服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

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3.何靈仙，承包新希望小區外墻鋁合金線條安裝服務的個人經營者。身份證號碼：5112031982******13，身份證住址：重慶市萬州區孫家鎮蘭草村3組。

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4.劉志奎，起重機司機。就職于柳州市柳大機械設備租賃有限公司。身份證號碼：4502211988******31，身份證住址：柳州市柳江區進德鎮沙子村沙子屯62號。

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5.馬大慶，柳州市映鑫物業服務有限公司經理，將新希望小區外墻鋁合金線條安裝服務口頭發包給何靈仙。身份證號碼：3307241971******1X。身份證住址：浙江省東陽市千祥鎮后周村3497號。

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6.羅東（事故傷者），建筑外墻鋁合金線條安裝工人，身份證號碼：4522231988******15，住址：柳州市鹿寨縣平山鎮榨油村龍盤屯。

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7.覃陸順（事故傷者），建筑外墻鋁合金線條安裝工人，身份證號碼：4522011980******11，住址：廣西合山市嶺南鎮里仰村勤儉屯九組14號。

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8.龔普立（沒有受傷），建筑外墻鋁合金線條安裝工人。

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（四）事故車輛基本情況

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1.起重機，車牌號：桂BV7775，車輛類型：重型非載貨專項作業，所有人：柳州市柳大機械設備租賃有限公司，住址：廣西柳州市柳江區拉堡鎮柳堡路198號商貿苑2棟1單元201號。使用性質：非營運，品牌型號：徐工牌XZJ5430JQZ55K，車輛識別代碼：LXGCPA435KA021011，發動機號碼：191100012288，注冊日期:2020-03-04,發證日期：2020-03-04，核定載人數：3人，總質量：42700kg，整備質量42505kg,最大額定總起重量×工作幅度：55000kg×3m,外廓尺寸：13900×2800×3675mm，制造年份：2019年。

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二、事故發生經過及救援情況

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（一）事故發生經過

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7月5日上午7:30左右，起重機司機劉志奎將起重機開到新希望小區7號住宅樓西南面的路面上停好準備舉升工人到16樓作業。因為起重機需要舉升到約50米的高度，所以必須安裝副臂，劉志奎和何靈仙事先約定好，讓三名工人來協助安裝副臂，安裝作業開始前，用于固定副臂的四根插銷（前段一根，后端一根，中間兩根）已經被劉志奎取下，7:50左右，三名工人登上約1.5米高的起重機平臺安裝副臂，副臂突然掉落，羅東、覃陸順本能地緊急避險從平臺上跌落受傷，另一名工人龔普立因為躲閃較快，沒有受傷。

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（二）事故救援情況

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事故發生后，何靈仙立即撥打了120急救電話，救護車將羅東、覃陸順送至柳州市中醫院東院進行救治。入院檢查報告顯示，羅東全身多處損傷（骨折待排）；覃陸順左跟骨粉碎性骨折。

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圖4 事故現場救援情況

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三、事故造成的傷亡和直接經濟損失

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四、事故類別：高處墜落

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五、事故發生的原因和性質

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事故調查組對事故現場進行勘查，對相關人員的詢問筆錄以及有關取證材料分析，認定事故發生的原因及性質如下:

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直接原因

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1.起重機副臂的四根插銷被移除后，副臂與吊車失去剛性連接，人為抬起副臂過程中，吊車副臂三個支撐點受力方向發生變化導致滑落，三人為避險跌落至地面。

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2.起重機司機劉志奎違規指揮，讓沒有經過培訓的工人安裝起重機副臂。

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圖6 起重機副臂滑落現場圖片

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（二）間接原因

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1.個人經營者何靈仙違規讓3名沒有經過相關安全培訓合格的工人協助安裝起重機副臂，且未簽訂專門的安全生產管理協議，或約定各自的安全生產管理職責的承包合同，是事故發生的間接原因。

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2.羅東、覃陸順、龔普立三人在未經安全教育和培訓合格的情況下違規安裝起重機副臂，是事故發生的間接原因。

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3.映鑫物業公司作為外墻鋁合金安裝工程的發包方，在未簽訂專門的安全生產管理協議，或約定各自的安全生產管理職責的承包合同的情況下，將工程發包給個人經營者何靈仙，是事故發生的間接原因。

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（三）事故性質

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調查組根據事故原因分析認定：柳州市城中區新希望小區 “7·5”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

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六、對事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

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（一）柳大公司起重機司機劉志奎違章指揮，讓未經安全生產教育和培訓合格的人員從事起重機副臂安裝作業，對事故發生負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款：“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉相關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，熟悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”的規定。鑒于事發時劉志奎是在執行公司的工作任務，應認定為公司行為，建議由柳州市城中區應急管理局依據安全生產法律、法規，對柳大公司進行行政處罰；對起重機司機劉志奎給予批評教育。

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（二）個人經營者何靈仙違規讓3名沒有經過相關安全培訓合格的工人協助安裝起重機副臂，且未簽訂專門的安全生產管理協議，或約定各自的安全生產管理職責的承包合同，對事故的發生負有責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款：“生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責?！钡囊幎ǎㄗh由柳州市城中區應急管理局依據安全生產法律、法規對其進行政處罰。

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（三）羅東、覃陸順、龔普立違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款：“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉相關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，熟悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”的規定，在沒有經過起重機副臂拆卸安裝作業培訓合格的情況下，違規從事起重機副臂安裝作業，對事故的發生負有責任。鑒于羅東、覃陸順、已在事故中不同程度受傷，建議由柳州市城中區應急管理局對三人進行批評教育。

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（四）映鑫物業公司作為外墻鋁合金安裝工程的發包方，在未簽訂專門的安全生產管理協議，或約定各自的安全生產管理職責的承包合同的情況下，將工程發包給個人經營者何靈仙，對事故負有責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款：“生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責?！钡囊幎?，建議由柳州市城中區應急管理局對其進行行政處罰。

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七、事故防范和整改措施

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（一）映鑫物業公司作為工程發包方，要與工程承包方簽訂安全生產管理協議或包含約定安全生產管理職責內容的紙質合同。

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（二）個人經營者何靈仙作為業務承接方，一要與工程承包方簽訂安全生產管理協議或包含約定安全生產管理職責內容的紙質合同；二要嚴格按照相關法律法規要求組織作業，杜絕違章指揮、冒險作業。

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（三）柳大公司要建立健全公司安全生產管理制度，嚴格執行機械設備操作規程，不得使用未經安全教育和培訓合格的人員從事生產經營活動。

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（四）羅東、覃陸順、龔普立要遵守國家法律法規要求，嚴禁未經安全教育和培訓合格的情況下從事特種設備的安裝作業。

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??柳州市城中區新希望小區 “7·5”高處墜落事故調查組

??2021年7月26日

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柳州市城中區新希望小區 “7·5”高處墜落

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事故調查組成員名單

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