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柳州市城中區二橋頭東端北側“8·19”容器

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爆炸事故調查報告

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2020年8月19日15時，城中區二橋頭東端北側地塊（地號：020504001471）一電動車修理門面發生一起容器爆炸事故，造成1人死亡。

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根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故的再次發生，柳州市城中區人民政府成立了柳州市城中區二橋頭東端北側“8·19”容器爆炸事故調查組，由區人民政府分管領導任組長，區政府辦、區應急局領導任副組長，成員由區政府辦、市公安局城中分局、區司法局、區人社局、區應急局、區市場監管局、區城管執法局、區總工會和河東街道辦事處派員組成，開展事故調查工作，同時邀請區人民檢察院派員參與事故調查工作。現將調查情況報告如下：

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事故基本情況

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事發地基本情況

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事故發生地為二橋頭東端北側地塊內一違章建筑內的電動車修理門面，墻體為磚混結構，屋頂為金屬蓋板（北高南低呈20度角傾斜），鋪面高約2.5米、面積約15平方米。

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??事發門面照片

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事發門面為肖瑞廷2018年在事發地違規搭建，用于其經營電動車維修、電焊等業務，未辦理工商營業執照。

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（二）事故相關人員、單位情況

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1.肖瑞廷，男，61歲，事故發生的電動車修理門面經營者、事故中死者，身份證號：4502031959******13，住址：廣西柳州市柳南區城站路南六巷49號。

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2.譚秀花，女，60歲，事發地塊承租人，身份證號：4502111960******25，住址：柳州市城中區河東新村三區79號。

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3.柳州市瑞鑫地產置業有限責任公司，成立于2006年6月，法人：王翠，注冊地址：柳州市雅儒堤防洪堤19-1號，企業類型:有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本：10萬元，統一社會信用代碼：91450200791301722L，經營范圍：房地產經紀、房地產咨詢、投資咨詢、企業管理服務、場地租賃服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

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（三）事發地塊情況

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使用權人：柳州市城市投資建設發展有限公司，位置：柳州市二橋東頭北側，地號：020504001471，土地用途：商服（商業、金融、辦公等綜合）用地，使用面積：19.7畝。

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柳州市城投公司于2006年9月7日與柳州市瑞鑫地產置業有限責任公司簽訂《土地租賃協議》，將該地塊租賃給后者用于建設美食城使用，租期10年。

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2009年，因該地塊規劃用途改變，城投公司單方面決定與瑞鑫公司解除租賃合同，瑞鑫公司不同意并以違約為理由將城投公司起訴至柳州市中級人民法院。

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從2010年起，瑞鑫公司在土地租賃糾紛案件尚未宣判的情況下，擅自將該地塊分片出租給河東村村民，承租土地的村民陸續在地面搭建違章建筑用于生產經營。2016年，市中院判定瑞鑫公司敗訴，但瑞鑫公司仍然繼續向用地的村民收取租金。

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事發電動車修理門面用地是河東村民譚秀花自2012年起從瑞鑫公司承租的，但從2020年3月起，譚秀花不再繳納租金。2018年起，譚秀花因親戚關系免費將土地交由肖瑞廷使用，供其自行搭建違章建筑用于電動車維修和電焊業務經營。

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二、事故發生經過

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2020年8月19日15時左右，肖瑞廷在其搭建的電動車修理門面內進行氣體灌裝作業，在將煤氣從液化石油氣瓶灌裝至一粉紅色氟利昂冷媒罐（罐體經其焊接改裝）內的過程中，冷媒罐因壓力過大、罐體強度不足而發生爆炸，炸飛的罐體擊中其頭部造成其當場死亡。

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炸飛的粉紅色冷媒罐

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三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

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四、事故類別：容器爆炸

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五、事故發生的原因和性質

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事故調查組對事故現場進行勘查，對相關人員的詢問筆錄以及有關取證材料分析，認定事故發生的原因及性質如下:

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（一）直接原因

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1.肖瑞廷對粉紅色氟利昂冷媒罐體（最大承壓1.2Mpa）進行焊接改造，客觀上降低了罐體的承載壓力；又從液化石油氣罐（最大承壓2.0Mpa）內灌裝高壓液化石油氣進入該冷媒罐，導致后者內部氣體壓力大于其可承載壓力。

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2.2020年8月19日下午，肖瑞廷用于承裝高壓液化石油氣體粉紅色氟利昂冷媒罐因內部壓力過大、罐體結構強度不足發生爆炸。

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冷媒罐爆炸過程示意圖

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（二）間接原因

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1.肖瑞廷在沒有辦理工商營業執照、沒有電焊特種作業操作證、不具備安全生產條件的情況下違規經營電焊業務，并且非法私自進行液化石油氣灌裝操作，是事故發生的間接原因。

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2.瑞鑫公司將事發地塊出租給譚秀花，譚秀花交由不具備安全生產條件和相應資質的肖瑞廷從事電焊經作業，是事故發生的間接原因。

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（三）事故性質

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調查組根據事故原因分析認定：柳州市城中區二橋頭東端北側“8·19”容器爆炸事故是一起生產安全責任事故。

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六、對事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

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（一）肖瑞廷違反了《液化石油氣安全管理規定》第4.3.1：“罐體外觀檢查有缺陷，不能保證安全使用的，嚴禁灌裝”和第6.9：“瓶貯存站和用戶應遵守下列規定：……h.嚴禁鋼瓶間互相倒氣”之規定，違規將高壓液化石油氣灌裝導入經過其非法焊接改造的冷媒罐，對事故的發生負有直接責任。

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肖瑞廷違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條：“ 生產經營單位應當具備本法和有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件；不具備安全生產條件的，不得從事生產經營活動”和第二十七條:“特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業”之規定，在沒有辦理工商營業執照、未取得“特種作業操作證（焊接與熱切割作業）”、不具備相應安全生產條件的情況下，違規經營電焊業務，對事故的發生負有主要責任。

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因肖瑞廷已在事故中已死亡，不再追究其事故責任。

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（二）瑞鑫公司、譚秀花違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條：“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人”之規定，將事發地塊交由不具備安全生產條件和相應資質的肖瑞廷從事電焊經作業，對事故的發生負有責任，建議由城中區應急管理局對瑞鑫公司和譚秀花進行警示約談。

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七、事故防范和整改措施

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（一）鑒于事發地塊存在大量違規建筑和無證經營戶，其中還包含木材存儲經營等火災隱患集中行業，建議：一是由河東街道辦事處組織公安、應急、消防、市場、城管執法等部門對事發地塊開展聯合執法，取締該區域無證無照非法經營單位，排除有關安全隱患；二是由區城管執法局依法將該地塊上的違建拆除。

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（二）為深刻汲取事故教訓、徹查安全隱患、堅決預防遏制類似事故的發生，建議由區安委辦立即在全區范圍內集中開展一次小鋪面危險作業安全生產專項整治工作，對非法從事電焊、高壓氣體灌裝等危險作業的經營門面進行集中打擊整頓。

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（三）城投公司作為事發地塊的使用權所有人，建議盡快確定土地用途，合理經營該地塊以避免再被非法占用。

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柳州市城中區二橋頭東端北側“8·19”容器爆炸事故調查組

2020年9月3日

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柳州市城中區二橋頭東端北側“8·19”容器爆炸事故調查組成員名單

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