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柳州市城中區匯購超市“9·23”機械傷害

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一般事故調查報告

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2021年9月23日21時10分左右，柳州市城中區桂中大道6號上東龍城世家1棟負一層2號匯購超市內發生一起機械傷害一般事故，造成1名員工重傷，直接經濟損失25萬元。

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根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的有關規定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故的再次發生，柳州市城中區人民政府成立了柳州市城中區匯購超市“9·23”機械傷害一般事故調查組（以下簡稱事故調查組），由區人民政府分管領導任組長，區政府辦、區應急局領導任副組長，成員由區政府辦、市公安局城中分局、區人社局、區商務局、區應急局、區法律援助中心、區總工會和沿江街道辦事處派員組成，開展事故調查工作。同時，邀請區紀委監委派員參加事故調查工作。

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事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見以及防范整改措施。現將調查情況報告如下：

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一、事故發生單位及人員情況

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1.廣西匯購商貿股份有限公司柳州第二分公司，類型：股份有限公司分公司（非上市、自然人投資或控股），營業場所：柳州市桂中大道6號上東龍城世家1棟負一層2號，負責人：黃金榮，成立日期：2019年5月21日，營業期限：長期，統一社會信用代碼9145020207Y，經營范圍：日用百貨、針紡織品、服裝鞋帽、文體用品、辦公用品、皮革制品、日用小電器、電子產品、圖書音像、化妝品、汽車、摩托車及其零配件、潤滑油、卷煙、金銀首飾、裝飾品（象牙及其制品除外）、農副產品、糧油、預包裝食品、散裝食品、酒類、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）、保健食品、冷藏冷凍食品、鮮肉類、鮮果蔬、水產品銷售；進出口貿易；室內外兒童樂園服務；攤位出租服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

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2.劉立瓊，女，漢族，身份證號：5105211969******86，身份證住址：四川省瀘縣云龍鎮葛藤灣村五社216號。

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二、事故發生經過及救援情況

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（一）事故發生地點基本情況

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柳州市城中區桂中大道6號上東龍城世家1棟負一層2號廣西匯購商貿股份有限公司柳州第二分公司生鮮柜臺。

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（二）事故發生設備情況

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全不銹鋼多功能絞切肉機（以下簡稱絞切肉機），型號：JLS-400，電機：2.2千瓦，防水等級：IPX1，頻率：50HZ，額定電壓：220伏，額定電流：15安，額定轉速：1400轉，加工能力：公斤／小時，肉片：450公斤，肉絲：225公斤，絞肉：180公斤。

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?圖為事故發生設備（全不銹鋼多功能絞切肉機）

（三）事故發生經過

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2021年9月23日21時10分左右，廣西匯購商貿股份有限公司柳州第二分公司生鮮柜臺生鮮分割操作員劉立瓊按照日常工作流程，對絞切肉機進行清洗，并根據個人清洗習慣，先將西紅柿放入絞切肉機進行絞切，便于清洗油漬，絞切肉機運行過程中，劉立瓊將絞切肉機上方蓋板取下，發現絞切機內部有西紅柿殘渣殘留想將之取出，并將右手伸進絞切機內部，故右手除拇指外，其余4根手指被絞斷，劉立瓊立即用左手將絞切肉機電源插頭拔下，并叫其他柜臺的同事打120急救電話，半小時后，120急救中心到達現場并將劉立瓊送往醫院，經柳州市人民醫院診斷為多手指完全切斷。

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三、事故造成的傷亡和直接經濟損失

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四、事故類別：機械傷害

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五、事故發生的原因和性質

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（一）事故直接原因

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劉立瓊安全意識淡薄，在絞切肉機運行的情況下，將絞切肉機蓋板取下，伸手進入絞切肉機內部，導致機械傷害事故發生。

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（二）事故間接原因

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廣西匯購商貿股份有限公司柳州第二分公司未制定并實施絞切肉機安全操作規程，對從業人員安全生產教育和培訓不到位，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。

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（三）事故性質

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事故調查組根據事故原因分析認定：柳州市城中區匯購超市“9·23”機械傷害一般事故是一起生產安全責任事故。

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六、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

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（一）劉立瓊安全意識淡薄，在絞切肉機運行的情況下，將絞切肉機蓋板取下，伸手進入絞切肉機內部，導致機械傷害事故發生，對事故發生負有責任，鑒于劉立瓊在事故中受傷，建議免于追究其法律責任，并由柳州市城中區應急管理局對其進行批評教育。

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（二）廣西匯購商貿股份有限公司柳州第二分公司未制定并實施絞切肉機安全操作規程，對從業人員安全生產教育和培訓不到位，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，對事故的發生負有責任。建議由柳州市城中區應急管理局依據安全生產法律、法規的相關規定，對該公司給予行政處罰。

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七、事故防范和整改措施

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為吸取本次事故的教訓，進一步加強安全管理，落實安全措施，防范類似事故再次發生，確保安全生產，提出以下措施建議：

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（一）廣西匯購商貿股份有限公司柳州第二分公司必須深刻吸取事故教訓，建立健全安全生產規章制度和操作規程，及時對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施；加大對現場的監管力度，杜絕違章違規行為，切實落實安全生產主體責任。

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（二）各部門、各街道辦事處要深刻吸取“9·23”事故教訓，進一步強化責任意識，加強對本轄區、本行業各類生產經營企業的安全監管，督促企業落實安全生產主體責任，加強事故隱患排查治理，及時發現并消除安全隱患，確保各項安全管理制度、事故防范措施執行到位。

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柳州市城中區匯購超市“9·23”機械傷害一般事故調查組

?????????????????????????????????????2021年10月18日

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一般事故調查組成員名單

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