柳州市城中區深航鵬逸酒店“12·19”

物體打擊事故調查報告

2022年12月19日16點左右，柳州市城中區高新二路18號一品江山1號樓深航鵬逸酒店煙道井內部發生一起物體打擊事故，造成1名工人重傷搶救無效死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故的再次發生，柳州市城中區人民政府成立了柳州市城中區深航鵬逸酒店“12·19”物體打擊事故調查組，由區人民政府分管領導任組長，區政府辦、區應急局領導任副組長，成員由市公安局城中分局、區法律援助中心、區人社局、區住建局、區應急局、區商務局、區總工會和沿江街道辦事處派員組成，開展事故調查工作，同時邀請區紀委監委派員參與事故調查工作。現將調查情況報告如下：

1. 事故基本情況

1. 事發地基本情況

事故發生地為柳州市城中區高新二路18號一品江山1號樓深航鵬逸酒店煙道井內部，事發建筑一樓為酒店大堂，二樓為外租KTV，三樓、四樓均為酒店餐飲場所，五樓至十六樓為酒店住宿客房。煙道井口位置在酒店17樓頂層天臺，煙道貫穿酒店全部樓層，內部垂直高度落差40余米，事故發生時工人維修煙道井內部作業處于酒店五樓（距離井口高度約38米左右）。

事故現場照片

（二）工作情況和發包關系

事發工作內容為對深航鵬逸酒店5層至16層煙道井內部架眼、裂縫進行修補施工。上述施工項目由柳州市興佳酒店管理有限公司深航鵬逸酒店發包給柳州龍創裝飾工程有限公司，并于2022年12月5日簽訂了《維修油煙管道合同》和《外來施工（布場）安全指引及責任承諾書》。柳州龍創裝飾工程有限公司法人劉水龍（男，42歲，廣西全州人）購買了鼓風機、卷揚機、定制吊籃、安全保護繩以及水泥、沙子、耐高溫玻璃膠等物資材料，通過口頭約定的方式以一萬四千元的價格將此工程項目分包給工人唐滿富（男，52歲，廣西全州人）進行具體施工。工人唐滿富通過口頭約定的方式分別以200元/天的價格聘請工人蔣冬發（男，55歲，廣西全州人）、240元/天的價格聘請工人蔣鄧先（男，46歲，廣西灌陽人）進行修補作業，其中工人蔣冬發負責卷揚機的操作（使用卷揚機懸掛吊籃，通過吊運吊籃垂直運送工人在煙道井內開展修補作業），工人蔣鄧先負責批灰和打膠，并配合工人唐滿富完成井下修補作業。

工作各參與方關系圖

（三）事故相關單位、人員情況

1.柳州市興佳酒店管理有限公司深航鵬逸酒店成立于2018年5月3日，法定代表人：周政，注冊地址：柳州市高新二路18號一品江山8#樓，注冊資本：人民幣貳佰壹拾萬元，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼：91450200MA5N5H7C37，經營范圍：酒店管理；會議及展覽服務；廣告發布（非廣播電臺、電視臺、報刊出版單位）；婚慶禮儀服務；信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務）；住房租賃；洗燙服務；停車場服務；物業管理；健身休閑活動；外賣遞送服務；租賃服務（不含許可類租賃服務）；小微型客車租賃經營服務；票務代理服務；工藝美術品及禮儀用品銷售（象牙及其制品除外）；非居住房地產租賃（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）許可項目：餐飲服務；住宿服務；煙草制品零售；食品銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

2.柳州龍創裝飾工程有限公司成立于2019年1月17日，法定代表人：劉水龍，注冊地址：柳州市柳工大道1號柳工頤華城14棟1單元20-10號，注冊資本：人民幣貳佰零壹萬元，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，統一社會信用代碼：91450200MA5NL50A77，經營范圍：室內裝潢及設計；承接園林綠化工程、土木建筑工程、屋頂防水工程、地基工程、樁基工程、建筑裝飾工程、機電安裝工程；房地產開發；物業服務；家政服務；工程管理服務；混凝土切割、植筋、加固；水電安裝；管道維修；工程機械設備維修；樓宇清洗；外墻粉刷；園林養護；地毯清洗；中央空調清洗；工業管道清洗；建筑材料、裝飾材料、花卉苗木(種苗除外）的銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

4.唐滿富（事故死者），煙道井維修工人，高空作業證號：T452323197008095875，身份證號：45232319******5875，戶籍地址：廣西全州縣文橋鎮白毛村委會下尹家村26-12號。
5.蔣鄧先，煙道井維修工人，身份證號：45232719******2430，住址：廣西灌陽縣新街鎮車頭村車頭屯220-1號。

6.蔣冬發，卷揚機操作工人，身份證號：45232319******4950，戶籍住址：廣西全州縣兩河鄉上宅村委會上宅村26號。

（四）吊裝卷揚機基本情況

品牌：歐貝特，型號：CD-K₁750-1500kg，最大起重量：1.5T，制動力矩：22Nm，額定電壓：220V/50HZ，電機功率：4.0KW，提升高度：1-100米，提升速度：7-14m/min,出廠日期：2022年。

二、事故發生經過及救援情況

2022年12月19日13時25分左右，柳州龍創裝飾工程有限公司工人唐滿富、蔣鄧先開始在城中區深航鵬逸酒店實施煙道井內部修補作業，16時00分左右工人唐滿富指揮工人蔣冬發使用尼龍繩捆綁編織袋下送修補材料紅磚，16時03分左右工人蔣冬發使用尼龍繩和編織袋向下吊運修補材料紅磚時，編織袋與捆綁袋口的尼龍繩突然失去連接而墜落，導致裝運6塊半紅磚的編織袋砸中工人唐滿富頭部造成其受傷。事發后深航鵬逸酒店立即撥打120急救電話求救，隨后傷者唐滿富被送往市中醫醫院東院進行搶救，2022年12月29日21點左右傷者唐滿富搶救無效死亡，死亡原因為重度顱腦損傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

四、事故類別：物體打擊

五、事故發生的原因和性質

事故調查組對事故現場進行勘查，對相關人員的詢問筆錄以及有關取證材料分析，認定事故發生的原因及性質如下:

1. 直接原因

在煙道井內部有工人進行修補作業且未設置相應防護措施的情況下，煙道井維修工人唐滿富指揮卷揚機操作工人蔣冬發使用尼龍繩和編織袋向下方吊運維修材料，編織袋與捆綁袋口的尼龍繩突然失去連接而墜落，導致裝運紅磚的編織袋砸中工人唐滿富頭部造成受傷。因此，工人唐滿富的違章指揮和工人蔣冬發的違規操作，是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.柳州龍創裝飾工程有限公司作為煙道井維修工程的承接方，在沒有簽訂安全生產管理協議且未簽訂約定安全生產管理職責的承包合同的情況下，將包含高空作業的煙道井維修工程分包給不具備安全生產條件的個人，是事故發生的間接原因。

2.柳州龍創裝飾工程有限公司在施工過程中“以包代管”，未安排專職人員對作業現場的安全生產工作進行統一協調、管理，對生產安全隱患失察失管，是事故發生的間接原因。

（三）事故性質

調查組根據事故原因分析認定：柳州市城中區深航鵬逸酒店“12·19”物體打擊一般事故是一起生產安全責任事故。

1. 對事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）煙道井修補和向煙道井內部吊運維修材料同時進行形成了垂直方向的交叉作業，煙道井維修工人唐滿富和卷揚機操作工人蔣冬發在交叉作業過程中，在沒有設置安全防護隔離措施且未設置警戒隔離區禁止人員進入的情況下，違規向煙道井下方吊運維修材料，違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）7.1.2：“交叉作業時，墜落半徑內應設置安全防護棚或安全防護網等安全隔離措施。當尚未設置安全隔離措施時，應設置警戒隔離區，人員嚴禁進入隔離區。”之規定，對事故的發生負有責任。因工人唐滿富已在事故中死亡，故不再追究其責任，建議由城中公安分局對工人蔣冬發進行立案偵查。

（二）柳州龍創裝飾工程有限公司作為煙道井維修工程的承接方，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第一款：“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。”和第四十九條第二款：“生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。”將深航鵬逸酒店煙道井維修工程分包給不具備安全生產條件的工人唐滿富，未與其簽訂分包合同以明確各自安全生產職責，也未與其簽訂安全生產管理協議，且未安排專職人員對作業現場的安全生產工作進行統一協調、管理，對事故負有連帶責任。建議由柳州市城中區應急管理局依據安全生產法律、法規的相關規定，對其給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）柳州龍創裝飾工程有限公司作為工程項目的承接方：一要在進行項目分包時要加強對分包方企業或人員的資質和安全生產條件審核，杜絕將項目分包給無資質、不具備安全生產條件的單位或個人；二要與項目分包方簽訂安全生產管理協議或包含約定安全生產管理職責內容的紙質合同；三要加強對分包方安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題及時督促整改。

（二）蔣冬發作為具體作業人員：要遵守國家法律法規要求，嚴格按照要求組織作業，杜絕違章指揮、違規作業。

?????????????????柳州市城中區深航鵬逸酒店“12·19”物體打擊事故調查組

????????????????????????????????2023年2月13日

柳州市城中區深航鵬逸酒店“12·19”物體打擊

事故調查組成員名單