中山西路12號鑫城大廈“10·26”高處墜落

事故調查報告

?

2023年10月26日17時07分左右,柳州市城中區中山西路12號鑫城大廈發生一起高處墜落事故，造成1名工人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故的再次發生，柳州市城中區人民政府成立了中山西路12號鑫城大廈“10·26”高處墜落事故調查組，由區人民政府分管領導任組長，區政府辦、區應急局領導任副組長，成員由區政府辦、市公安局城中分局、區人社局、區應急局、區司法局、區總工會和中南街道辦事處派員組成，開展事故調查工作，同時邀請區紀委監委參與事故調查工作。現將調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事發地基本情況

事故發生地位于柳州市城中區中山西路12號鑫城大廈，權利人：柳州銀行股份有限公司。房屋結構：混合結構。房屋總層數：18，事故發生所在層：5，建筑面積（㎡）：15660.96。不動產單元號：桂（2022）柳州市不動產權第0044646號。使用期限：2000年12月12日起2050年12月12日止。(見圖1、圖2）。

?

?

圖1? 事故發生所在地5樓距離地面約19.5米，屬于高處作業[1]

?

圖2?事故發生所在地位于鑫城大廈5樓柳州銀行股份有限責任公司信息科技部辦公室窗臺外墻。

（二）事故相關單位和人員情況

1.空調支架更換用戶。柳州銀行股份有限公司；統一社會信用代碼：91450200272980735E；類型：其他股份有限公司（非上市）；企業地址：柳州市東堤路12號金成大廈；法定代表人：謝斌；注冊資本：457215.76765萬人民幣；成立日期：1998年05月29日；經營范圍：經營中國銀行保險監督管理委員會依照有關法律、行政法規和其他規定批準的業務，經營范圍以批準文件所列的為準（含吸收公眾存款；發放短期、中期和長期貸款；辦理國內結算；辦理票據承兌與貼現；發行金融債券；代理發行、代理兌付、承銷政府債券；買賣政府債券、金融債券；從事同業拆借業務；提供信用證服務及擔保；辦理銀行卡業務；辦理外匯存款、外匯貸款、外匯匯款、外幣兌換、國際結算、同業外匯拆借、外匯票據的承兌與貼現、外匯借款、外匯擔保、自營及代客外匯買賣；代理收付款項及代理保險業務；提供保管箱服務；財務顧問、資信調查、咨詢、見證業務；經中國銀行保險監督管理委員會及其派出機構批準的其他業務）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

2.空調支架更換單位。廣西冷億制冷設備有限公司；統一社會信用代碼：91450200327384894L；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：陸建研；資本：209萬人民幣；成立日期：2015年03月12日；經營范圍：制冷設備及配件的銷售與售后服務；空調、空氣能熱水器、節能產品、機械設備、五金交電、安防產品的銷售；制冷設備、節能技術的研發及技術轉讓；水電安裝；煙道管的維護及清洗；中央空調水處理工程施工。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

2023年3月份廣西冷億制冷設備有限公司以柳州銀行股份有限責任公司供應商的身份開始承接空調零星維修工程項目，并簽訂了《柳州銀行供應商須知》、《安全承諾書》。廣西冷億制冷設備有限公司2023年3月份至6月份共為柳州銀行股份有限責任公司提供空調維修、清洗、拆裝服務114臺（套）次，柳州銀行股份有限責任公司于2023年6月27日、9月27日分別向廣西冷億制冷設備有限公司支付9791元、74559.3元共計兩筆款項用于結算3-4月份和5-6月份維修空調費用。2023年9月22日廣西冷億制冷設備有限公司根據柳州銀行股份有限責任公司需求提交了鑫城大廈共計35副空調外機不銹鋼支架更換項目的報價單，得到柳州銀行股份有限責任公司后勤服務中心蓋章確認后于2023年10月份開始安排工人進行鑫城大廈空調外機不銹鋼支架更換作業。

3.空調支架更換工人。韋**，男，壯族，身份證號碼：452226************，身份證住址：來賓市興賓區陶鄧鎮*************。特種作業證作業類別：高處作業，操作項目：高處安裝、維護、拆除作業，有效期：2023年10月24日至2029年10月23日（2023年10月21日開始進行鑫城大廈空調外機支架更換作業時并未取得高處作業特種作業證）。

4.空調支架更換工人。郭**，男，漢族，身份證號碼：452225************，身份證住址：廣西武宣縣桐嶺鎮**************。系韋**私下聯系一起開展空調支架拆裝作業的工人，無高處作業特種作業證。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過

2023年10月26日下午，廣西冷億制冷設備有限公司安排口頭聘請的工人韋**到柳州市城中區中山西路12號鑫城大廈柳州銀行股份有限責任公司營業場所更換空調支架，工人韋**聯系工人郭**于2023年10月26日下午4時10分左右到該場所開始更換空調支架作業，期間韋**首先對鑫城大廈5樓外墻兩臺空調外機進行測量是否帶電并給空調外機綁上安全繩，隨后返回室內與郭**一起組裝替換的空調支架。兩人組裝完空調支架后，開始對需要替換的空調支架開始拆卸，期間韋**佩戴安全帶（其中一個安全掛鉤栓掛在鑫城大廈6樓外墻空調支架上，另一個安全掛鉤栓掛在安全繩上，安全繩固定在鑫城大廈6樓外墻空調支架上）站在兩臺空調外機中間位置進行螺絲拆卸，郭**佩戴安全帶（兩個安全掛鉤均未拴掛在安全繩或空調支架上）站在右側空調外機的右側支架位置進行螺絲拆卸，17時07分郭**從鑫城大廈5樓墜落至1樓地面。

（二）事故救援情況

事故發生后，鑫城大廈5樓柳州銀行股份有限責任公司信息科技部員工立即撥打醫療救護120電話求助，120急救人員于17時15分到達現場開展急救后將郭**送至柳州市中醫醫院（柳候院區）進行搶救，郭**于2023年10月26日20時45分宣布搶救無效死亡。

接報事故后，中南派出所、區應急管理局、中南街道辦事處等相關部門人員立即趕往現場，對現場進行警戒和對相關人員進行了初步調查取證，并陸續開展現場勘驗、檢查、收集證據等事故調查和善后工作。

三、事故造成的傷亡和直接經濟損失

事故直接經濟損失估算表

?

四、事故類別：高處墜落

五、事故發生的原因和性質

事故調查組對事故現場進行勘查，對相關人員的詢問筆錄以及有關取證材料分析，認定事故發生的原因及性質如下:

（一）直接原因

郭**未經專門的安全作業培訓，在未取得相應資格的情況下，違規從事高處作業；作業過程中違反操作規程，未正確使用勞動防護用品（安全帶的安全掛鉤未拴掛在安全繩和其他固定物上），是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.廣西冷億制冷設備有限公司落實安全生產主體責任不到位，在未核實韋**是否具有高處作業資質的情況下，將更換空調支架的項目分包給韋**；未安排專人對作業現場的安全生產工作統一協調、管理，未及時發現工人違章操作的事故隱患并督促整改。

2.韋**在未核實郭**是否持有高處作業證的情況下，私下聯系無高處作業資質的郭**開展更換空調支架的高處作業。作為同組作業人員，未對郭**違章操作進行檢查提醒。

（三）事故性質

調查組根據事故原因分析認定：柳州市城中區中山西路12號鑫城大廈“10·26”高處墜落事故是一起因管理不善、違章操作引發的生產安全責任事故。

六、對事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的有關規定，建議對柳州市城中區中山西路12號鑫城大廈“10·26”高處墜落事故有關責任人及責任單位作出如下處理：

（一）郭**在未取得高處作業特種作業操作證的情況下，違規從事高處作業且在作業過程中違反操作規程，未正確使用勞動防護用品，違反了《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第五條“特種作業人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業操作證》（以下簡稱特種作業操作證）后，方可上崗作業。”和《中華人民共和國安全生產法》第五十七條“從業人員在作業過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。”之規定，導致事故發生，對事故發生負主要責任。鑒于郭**已在事故中死亡，建議免于追究其法律責任。

（二）廣西冷億制冷設備有限公司未落實企業主體責任，作為更換空調支架項目的承接方，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第一款：“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。”和第四十九條第二款：“生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。”的規定，將更換空調支架項目分包給不具備安全生產條件的工人韋**，未與其簽訂分包合同以明確各自安全生產職責，也未與其簽訂安全生產管理協議且未安排專職人員對作業現場的安全生產工作進行統一協調、管理，對事故發生負有責任。建議由柳州市城中區應急管理局依據安全生產法律、法規等的相關規定，對該公司及相關責任人給予行政處罰。

（三）韋**在取得高處作業特種作業操作證前（違法行為發生時未超過兩年），違法承攬高處作業業務，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。”和《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第五條“特種作業人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業操作證》（以下簡稱特種作業操作證）”。其未核實郭**是否持有高處作業特種作業操作證的情況下，聯系郭**開展更換空調支架的高處作業，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條“生產經營單位應當具備本法和有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件，不具備安全生產條件的，不得從事生產經營活動。”對事故發生負有責任，建議由柳州市城中區應急管理局依據安全生產法律、法規等的相關規定給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）廣西冷億制冷設備有限公司要落實安全生產主體責任，加強項目分包的資質審核及安全管理，教育和督促從業人員嚴格執行公司的安全生產規章制度和安全操作規程，做好各類安全防護保障措施。認真開展作業場所危險因素分析，采取技術和管理措施，及時消除事故隱患。按規定為從業人員提供符合標準的勞動防護用品，并監督教育從業人員按規定佩戴和使用。加強對從業人員的安全教育培訓，增強員工安全意識，杜絕類似事故再次發生。

（二）各行業主管部門、各街道辦事處要深刻吸取事故教訓，進一步強化責任意識，加強對本轄區、本行業各類生產經營企業的安全監管，督促企業落實安全生產主體責任，加強事故隱患排查治理，及時發現并消除安全隱患，結合“城中區重大事故隱患專項排查整治2023行動”的開展，對違法違規從事特種作業的生產經營行為進行打擊整頓，確保各項事故防范措施執行到位。

?

中山西路12號鑫城大廈“10·26”高處墜落事故調查組

?????????????????? 2023年12月21日

?